이웃사촌 7살 수민이의 산만한 학교생활 이야기, 주의력결핍 과잉행동장애

이웃사촌 7살 수민이의 산만한 학교생활 이야기, 주의력결핍 과잉행동장애

 

 국시 공부를 하러 집에서 나와 학교로 가기위해 엘레베이터를 기다리고 있는 사이에 옆집 누나(기혼, 30세, 전업주부)가 기다렸다는듯이 문밖으로 나와 내게 안부를 전했다. 평상시처럼 눈인사를 건네고 엘레베이터를 타려는 찰나 오늘 시간되면 차나 한잔 하자는 말에 억지로 붙들려 따뜻한 유자차 한잔을 대접 받았다.

"학교나 학원장면에서 충동성과 반항성이 너무 강해서 교사들에게 자주 지적을 받는다. 수업 도중 교실바닥에 구르거나 수업맥락과 상관이 없는 말을 중얼거리고, 자리에서 이탈하는 행동을 많이 한다. 수업 시작종이 울렸는데도 운동장에서 계속 놀다가 수업 시간에 늦기도 한다. 감정 조절이 되지 않아서 자신의 뜻대로 안될 경우에는 공격적인 행동을 보이고, 상대방의 소지품을 망가뜨리는 등의 행동을 일삼는다. 알림장을 안 적어 와서 숙제가 무엇인지 모를 때가 많고, 안다고 해도 끝까지 마무리를 잘 하지 못한다. 현재 집중력을 기르기 위해서 바둑학원을 매일 다니고 있고, 토요일에는 수영장에서 많은 시간을 보낸다."

옆집 누나가 전해준 수민이의 학교 생활 이야기

 평소에도 먹을거리가 있으면 나누어 먹는등 관계가 좋았던 이웃인지라 별일 아니겠지 싶었는데(동생은 옆집 누나와 자주 대화를 나누곤 한다.) 오늘따라 유난스레 말 꺼내기가 힘든 모양이었다. 그래서 무슨 고민이 있냐고 했더니 막 잠에서 깨어 미친듯이 소리지르며 밥내놓으라고 뛰어다니는 수민(가명, 7세, 초등학생)이 이야기를 꺼냈다. 이야기를 듣는 순간 '혹시 주의력결핍 행동장애'가 떠올랐고 가까운 소아과나 소아 정신과로 찾아가보라는 말을 건넸다. 마침 옆집 누나의 부탁도 있고 얼마전 포스팅 했던 '틱장애'와 관련하여 질문이 많았기에 정신과학 교과서와 자료들을 첨부하여 ADHD에 관한 이야기 몇가지를 정리해 보고자 한다.

수민이 뿐만아니라 주의력결핍 과잉행동을 보이는 아이들은 우리 주변에서 흔하게 발견할수 있다. (출처)

 주의력이 결핍되어서 과잉행동한다구요?

 주의력결핍 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)는 초등학생 3~5%에서 발견되는 소아 청소년기에 가장 흔한 정신과적 장애중의 하나이며, 성공적으로 치료할 수 있다는 점에서 무척 중요한 장애이다. ADHD는 주의산만, 과잉행동, 충동성이 주 증상으로 학령전기에서부터 성인기로 발달하면서 나타나는 양상이 변하기는 하지만 지속적으로 문제를 야기한다. 또한 이 장애는 아동기에서 정상적인 발달과 기능의 많은 분야를 방해한다. 치료를 받지 않을 경우 ADHD 아동은 다른 정신 장애에 더 잘 이환되며, 성장해서 여러 가지 사회적인 문제점을 야기한다.

 주의력결핍 과잉행동장애가 있는 아이들의 특징

 우리나라 초등학교 아동 480만 명 가운데 3-8%인 약 26만 명 정도가 주의력 결핍 과잉 행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD) 아동으로 추정된다. ADHD는 학령기 아동에게서 흔히 나타나는 질병으로 주의력 결핍(inattention), 충동성(impulse) 그리고 과잉행동(hyperactivity)을 일차적인 증상으로 가지며 그로 인해 사회 부적응과 낮은 자존감 등의 이차적 증상을 나타내는 아동기 발달장애 중의 하나이다. ADHD 아동이 나타내는 과잉행동, 주의력 결핍, 충동성, 공격성, 교우관계에서의 어려움 등의 증상은 학교생활 및 가족과 친구관계 같은 일상생활에서 쉽게 관찰할 수 있다. 영아기의 증상만으로는 정상아와 ADHD 아동의 구별이 쉽지 않지만, 보통 7세 전후가 되면 정상아와 ADHD 아동의 차이가 확연히 드러난다. 이러한 증상들은 방치할 경우 아동기 내내 지속되고, 많은 경우 청소년기와 성인기에까지 그 증상이 남는다.

 1. 미친듯이 뛰어다니는 '과잉행동' 

 ADHD 아동은 허락 없이 자리에서 이탈하고, 뛰어다니고, 팔과 다리를 끊임없이 움직이는 등 활동수준이 높다. 장시간 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서는 신체 통제에 어려움을 느끼며, 손가락이나 다리를 끊임없이 움직이고, 이상한 소리를 내기도 한다. 이런 과도한 움직임은 가정, 학교, 병원 등 상황에 관계없이 일어나고, 혼자 있을 때, 부모와 같이 있을 때, 놀이 중, 수업시간 중 모두 나타난다.

 2. 수업에 집중을 못하고 헤메는 '주의력 결핍'

 주의집중은 여러 기술이 요구되는 복잡한 과정으로 교실 환경에 효과적으로 적응하기 위해서 아동들은 수많은 주의집중 기술을 습득해야 한다. 교실 환경 속에는 창 밖의 풍경이나, 친구들의 말소리, 호기심을 끄는 물건 등 각종 자극이 수업 내용과 선생님 설명과 같은 적절한 자극들과 공존한다. 정상적인 아동의 경우는 대개 어떤 것에 주의를 기울여야 할지 알고, 스스로를 억제할 수 있다. 그러나 ADHD 아동들은 경쟁자극을 물리치고 적절한 자극에 선택적으로 주의 집중하기 어렵고, 아무리 지적을 해도 고쳐지지 않는다. 따라서 선생님이 보기에 매우 산만한 아이로 비쳐진다. ADHD 아동의 선택적 주의집중결함을 밝힌 한 연구에서는 듣기 과제에서 내용을 상세히 설명하거나, 묘사를 많이 보태거나, 배경음이 있을 때는 ADHD 아동의 듣기 이해가 떨어지는 것으로 보고하고 있다. 시험을 보더라도 문제를 끝까지 읽지 않아서 틀리는 경우가 많다. 또한 ADHD 아동은 높은 수준의 주의집중, 기억력을 요하는 과제에서는 일반아동이나 학습 장애아보다 수행능력이 떨어진다는 연구보고도 있다.

 3. 스스로의 욕구가 자기억제 능력을 압도하는 '충동성'

 ADHD 아동은 반응을 억제하기 어렵기 때문에 생각 없이 혹은 생각하기 전에 행동하는경향이 있다. 여러 가지 행동 가운데 어떤 행동이 적절한 것인지를 판단하지 못하는 경우가 많다. 행동적 측면에서 볼 때, ADHD 아동은 자기 억제능력 부족으로 본인이 원치 않는 말이나 행동이 튀어나온다. 규율을 이해하고 알고 있는 경우에도 급하게 행동하려는 욕구가 자기억제 능력을 압도하여 충동적으로 행동하는 것이다. 이런 충동성은 학업 환경에서도 그대로 반영된다. 문제를 풀 때 지시문을 끝까지 읽지 않는다든가 선택답안을 모두 읽지 않고 답을 선택하는 것이다. 또한 앞의 장애물을 보지 못하고 뛰어가다가 넘어지거나 위험한 차도를 잘 살피지 않고 뛰어들어 교통사고를 당하는 위험도 높다.

 4. 남을 배려하지 못하는 '공격성'

 ADHD 아동의 충동성이 사회적인 문제와 공격성을 야기하기도 하는데 줄서기나 게임에서 자기의 차례를 기다리지 못하는가 하면, 분노를 통제하지 못하고 부적절한 행동을 그대로 표출한다. 놀이집단에서 또래들보다 3배나 공격적이고 10배나 부정적인 말을 많이 하여 또래들로부터 거부당하는 것으로 밝혀진바 있다. 또한 이들은 타인에게 공손한 말을 사용하지 않으며, 타인의 입장에서 생각하는 것을 배우지 못해 자신의 행동이 타인을 방해하거나 자신의 대인관계에 영향을 미친다는 것을 의식하지 못한다.

 5. 쉽게 어울리지 못하는 '교우관계에서의 어려움'

 일부 의사들은 ADHD 아동을 확인할 수 있는 가장 간편하고 타당한 방법 중의 하나가 친구관계를 살펴보는 것이라고 한다. 대개의 아동들은 유아기에서부터 놀이를 통해 사회성을 발달시키는데 비해 ADHD 아동은 주의집중결함이나 충동성 때문에 이런 상호작용의 기회를 상실하게 되고 이로 인해 사회성에 결함을 나타내게 된다. 조사에 따르면 일반아동은 부모 중 10%만이 자신의 아동이 또래들과 놀 때 심각한 문제를 안고 있다고 보고한 반면, ADHD 아동의 부모는 80%이상이 그렇다고 보고했다. ADHD 아동은 일반아동 못지않게 또래들과 상호작용을 많이 하지만, 문제는 그런 활동이 주로 싸우기, 방해하기, 못살게 굴기 등 부정적인 행동에 치우쳐 있고, 이로 인해 또래에게 더 많은 따돌림을 당한다는 점이다.

 위에서 언급한 과잉행동, 주의력 결핍, 충동성, 공격성, 교우관계에서의 어려움 등은 ADHD 아동들의 공통적인 문제점이다. 그러나 이러한 일차적인 문제 외에 사회, 인지, 학업, 정서, 신체의 발달 영역에도 여러 가지 문제가 야기된다. 모든 ADHD 아동들이 이러한 문제를 모두 가지고 있는 것은 아니지만 이와 같은 특성이 정상 아동들보다 더 많이 나타나는 것으로 보고 되고 있다.

ADHD 아동들에게서 발달 영역별로 나타나는 문제들

 주의력결핍 과잉행동장애에도 원인이 있다?

 사실 ADHD의 원인은 정확히 밝혀지지 않았다. 하나의 원인적인 요소가 우리가 ADHD라고 부르는 임상증후군의 모든 것을 설명해 준다고 하기는 힘들다. 아마도 생물학적인 요소와 정신사회적인 요소들이 상호작용을 하여서 ADHD라고 부르는 증후군의 최종적인 공통 경로에 이르게 하는 것 같다. 취약성 X 증후군(fragile X syndrome), 태아 알코올 증후군(fetal alcohol syndrome), 저체중 출산아(low birth weight children), 매우 드물게는 유전적으로 전달이 되는 갑상선 질환 등과 같이 몇 개의 알려진 질환들에서 ADHD 증후군의 증상을 나타낸다. 그러나 이러한 알려 진 증례들은 전체 ADHD 증후군의 단지 일부분만을 구성하고 있다.

 흔히 신경 화학적 요인으로는 사람의 뇌에서 학습, 자기통제, 동기부여 등을 관장하는 RAS (reticular activating system)이라는 부위가 있는데, RAS 내에 주의력을 관장하는 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린 (Norepinephrine) 등의 신경전달 물질이 있다. 이들 물질이 부족하거나 이상이 있을 경우 ADHD가 유발되는 것으로 전문가들은 보고 있는데, 도파민과 노어에피네프린에 영향을 주는 자극제 약물이 ADHD를 치료하는데 효과적이라는 데서 이 가설이 지지된다.

 유전전 요인에 대한 근거는 과거 238쌍의 쌍둥이연구에서 일란성 쌍둥이의 51%, 이란성 쌍둥이의 33%가 함께 ADHD에 걸린 것으로 밝혀진 사례가 있다. 또한 과잉행동 아동의 형제자매가 ADHD에 걸릴 위험도 역시 일반인보다 두 배나 높다는 통계 자료도 있다. ADHD가 유전자에 의해 야기되는지에 대해서 수많은 연구가 이루어졌고, ADHD로 진단된 아동의 부모나 형제 중에도 주의력 결핍 문제가 있는 경우가 30% 정도로 나타난다는 보고(Faraone, Biederman, 1998)가 있다. 그러나 구체적으로 ADHD가 어떤 유전적인 문제로 인해 발생된다고 밝혀진 바는 없으며, 단지 가족연관성이 있다는 것이 인정되고 있다.

혈중 납 농도가 주의력결핍 과잉행동장애에 영향을 미친다는 보고도 있었다.

 일각에서는 환경적 요인에 주목하기도 하는데, 임신시 태아의 상태가 주의력 결핍과 관련이 있다는 보고가 있다. 즉 임신 시 임산부의 영양부족, 흡연, 과도한 스트레스, 감염 등이 영향을 줄 수 있으며, 조산이나 난산으로 인한 두부손상이 ADHD 유발에 영향을 미칠 수 있다는 것이다. 또한, 아동의 과다한 TV 시청, 납중독, 고압 전류지역 노출, 형광등 노출, 비디오게임, 알레르기 등으로 인해 ADHD가 발생할 수 있다는 과거의 주장들은 근거가 없는 것으로 보고 있다. 그 외에 비타민 결핍, 식품 첨가물이나 소금에 절인 식품, 많은 양의 정제설탕의 섭취 등 식품 첨가물의 알레르기성 반응이 과잉 행동의 원인이 될 수 있다는 주장도 있으나 역시 과학적 근거가 미약하다.

 기질적인 문제 역시 제기되고 있는데, ADHD 아동의 뇌의 기본 구조는 외관상 정상적으로 보이더라도, 뇌기능에 있어서는 미세한 기능 장애가 있는 경우가 많다. 정상아의 경우 임신 중 그리고 생후 1년간 두뇌는 계속 발달하며 두뇌가 발달하는 과정에서 신경 세포들이 적절히 형성되고 연결된다. 그러나 임산부의 흡연, 음주, 약물복용 등 여러 가지 요인에 의해 이와 같은 두뇌형성과 발달이 정상적으로 이루어지지 않는 경우도 있다. 평균적으로 ADHD 아동들은 전두엽(Frontal lobe)이 정상 대조군에 비하여 10% 작고,  대뇌 전상부(anterior superior)와 전하부(anterior inferior)의 용적도 10% 작다.

 위와 같이 ADHD의 원인에 대한 다양한 요인들이 제기되고 있는데, 앞서 말했듯 ADHD는 하나의 요인으로 유발되는 것이 아니다. 신경전달물질의 이상 및 뇌기능 장애, 유전적 요인과 같은 생물학적인 원인과 함께 부모의 양육태도, 아동의 문제에 대한 부모의 대처방식과 같은 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 ADHD증상이 나타나고 비행이나 학습장애와 같은 2차적인 문제도 유발되는 것이다.

 나이에 따라 주의력결핍 과잉행동장애도 다르다?

 ADHD의 전개 과정은 그 어느 장애 영역보다 복잡한 양상을 지니고 있다. 유아기에는 이 장애의 징후가 뚜렷한 증상으로 드러나기보다는 기질에 반영되어 특정한 행태를 보인다. 물론 이런 현상만을 가지고 ADHD를 예단하는 것은 위험하다. 단지, 학령기 나이가 되었을 때 ADHD 증상이 의심되는 경우, 과거 유아기의 행태를 참고하면 의사의 진단에 도움이 될 수있다.

 유아기에는 다음과 같은 행동패턴을 보일 경우 의심해 볼 수 있다.

① 젖을 잘 빨지 못하거나 먹는 동안 칭얼거리고 소량씩 여러 번 나누어서 먹여야 한다.
② 잠을 아주 적게 자거나, 자더라도 자주 깨어난다.
③ 떼를 많이 쓰고 투정을 부리고 안절부절 못한다.
④ 과도하게 손가락을 빨거나 머리를 박고 몸을 앞뒤로 흔드는 행동을 한다.
⑤ 기어 다니기 시작하면 끊임없이 이리저리 헤집고 다닌다.
⑥ 수면 및 수유 등 일과가 매우 불규칙적이다.
⑦ 전반적으로 매우 활동적이다.
⑧ 용변훈련이 잘 되지 않는다.

 3세에서 5세까지의 학령전기 아동들은 자연히 매우 활동적이다. 집중력이 부족하고 상당히 충동적인 것이 일반적 현상이다. 따라서 이 시기의 발달 단계에 있는 ADHD 아동을 일반 아동과 구분하는 것은 어려운 일이다. 보통 초등학교 이전의 아동에서 ADHD 유무를 밝혀내기는 매우 어렵다. 유치원은 놀이를 위주로 하는 비교적 덜 구조화된 환경이기 때문에, 특별히 관찰을 하지 않으면 문제 행동과 정상행동이 잘 구별이 되지 않기 때문이다. 단, 5-6세 정도가 되면 문제가 분명하게 눈에 띈다. 나중에 ADHD가 있는 것으로 드러난 아동들은 대체로 다음과 같은 행태를 보인다(단, 이와 같은 증상들은 때로 우울, 불안, 양극성 장애, 약물 남용, 정서 장애 등으로 인해 나타나는 경우도 있음을 유의해야 한다).

① 또래 및 형제들과 싸움이 잦다.
② 때로 특별한 이유 없이 심한 분노 발작을 보이는 경향이 있다.
③ 일부 ADHD 아동은 매우 공격적이다.
④ 색칠하기, 그리기, 게임과 같은 구조화되거나 목표가 정해진 활동을 완수하지 못한다.
⑤ 달리기와 같은 대근육운동 기술은 정상적으로 발달하지만, 언어 능력, 그림 그리기, 가
위질 같은 미세운동 협응력이 요구되는 활동능력은 뒤떨어진다.
⑥ 유아기 수면문제(자다가 자주 깨기, 불규칙적인 수면)가 지속될 수도 있다.
⑦ 전반적으로 활동 수준이 높고 부모와 교사의 말을 잘 듣지 않는다.
⑧ 주의집중 시간이 다른 아동보다 짧고 쉽게 산만해진다.
⑨ 분별없이 무모한 행동이나 장난으로 다치기 쉽다.
⑩ 교사로부터‘다루기 힘들다’거나‘행동에 문제가 있다’는 말을 듣는다.
⑪ 장난감이나 놀이기구를 또래와 공동으로 사용하거나 순서를 기다리는데 어려움이있고, 마음대로 남의 물건들을 빼앗는다.

 학령기, 즉 초등학교 입학 이후에는 유치원에서 허용되던 행동들이 더 이상 허용되지 않기 때문에 ADHD 아동의 문제가 극적으로 부각된다. 원래 없던 증상이 나타나는 것은 아니지만, 이전에 보호자나 유치원 교사들이 관심을 갖지 않고 있던 증상이 변화된 환경에서 눈에 확연히 띄기 시작한다는 의미이다. 따라서 왜 이런 문제가 발생했는가를 이해하기 위해서 유아기 때로 돌아가 현재까지의 발달 상태를 고려하는 것이 중요하다. 지능이 높은 ADHD 아동들은 3학년 정도까지는 큰 문제없이 지나는 경우도 있지만, 4학년부터는 교육 단계가 단순한 과제에서 높은 단계로 이행 되기 때문에 어려움이 두드러지고, 학교생활의 어려움과 문제를 겪게 된다. ADHD 아동들의 행동 특성은 다음과 같다.

① 체육 시간에 차례를 지키지 않거나 지시를 따르지 않고 주의가 산만하여 지적을 받는다.
② 교실에서 제자리에 가만히 앉아 있지 못하며, 수업시간에 일어나서 돌아다닌다.
③ 의자를 흔들거리다가 자리에서 떨어지기도 한다.
④ 주의 집중 시간이 짧아서 학업에 집중하거나 과제를 주어진 시간에 끝을 맺지 못한다.
⑤ 스스로 정리-정돈을 잘하지 못하고 지저분하다.
⑥ 자기 통제력의 결여로 인해(즉 충동성으로 인해) 각종 품행문제가 증가한다.
⑦ 언어적으로 충동적이며 쉬지 않고 떠들어댄다.
⑧ 스트레스를 받으면 더욱 더 자제력이 없어지고 과잉행동이 심해진다.
⑨ 이러한 증상들로 인해 자신감을 상실하기도 한다.
⑩ 교사로부터‘게으르다’,‘ 공상을 많이 한다’,‘ 행동에 문제가 있다’라는 말을 듣는다.
⑪ 질문에 대해 부적절한 시점에 대답하고 종종 불쑥불쑥 말한다.
⑫ 지도·감독 하에서도 문제를 일으킨다.

 청소년기엔 말을 듣지않는 ADHD 청소년 자녀를 오랜 동안 양육을 하면서 부모들은 좌절과 분노를 반복적으로 경험하게 된다. 청소년기에는 자연히 더 많은 독립을 요구하기 때문에 부모들의 자녀 양육은 더욱 어려워진다. 교실 내에서도 ADHD 학생들은 교사와의 관계가 악화되며, 또래들과도 정상적인 관계를 형성하기 어렵다. 특히, 과중한 학업 요구 및 일방적인 수업 방식으로 인해 ADHD 학생들은 쉽게 문제아로 낙인찍히고 본인 또한 자신의 역량을 충분히 발휘하지 않고 학업에 대한 흥미를 갖기 어렵다. 자존감이 낮아서 여러 가지 문제 행동을 일으키고 사회적 고립감을 느끼게 된다.

① 오랜 환경 부적응 및 좌절로 인해 자존감이 낮다.
② 사회적 기술의 결핍으로 인해 친구 사귀기에 어려움을 겪는다.
③ 학업 내용이 매우 고도화되었으므로 학습에 적응하기 힘들고 성적이 낮다.
④ 학업 외의 상황에서도 문제해결 기술들이 부족하다.
⑤ 품행 문제들이 초등학교 시기보다 더 많이 발생한다.
⑥ 정리, 정돈을 잘하지 못하고 지저분하다.
⑦ 쉽게 싸움을 걸고 말다툼을 하며, 폭력성을 보이고 무단결석을 자주하는 경향을 보인다.

 이러한 ADHD의 증상은 성인기에도 나타날수 있는데, 과거 ADHD는 나이가 먹으면서 자연히 없어지는 것으로 알았지만, 최근 연구에 따르면 30-70%의 경우 성인기까지 ADHD가 이어지는 것으로 밝혀졌다. 오랜 ADHD 증세로 인해 성인기에는 다음과 같은 문제를 경험하게 된다.

주의력결핍 과잉행동장애는 진단 및 적절한 치료를 하지않을 경우 성인기까지 이어질수도 있다.

① 교육적 성취가 낮다.
② 사회적 기술(사회성)이 서투르다.
③ 자존감이 낮다.
④ 항상 불안해한다.
⑤ 침착하지 못하고 짧은 주의 집중 시간과 관련된 문제가 계속된다.
⑥ 정신병적인 증세는 보이지 않는다.
⑦ 알코올/약물 남용의 위험이 커진다.
⑧ ADHD 성인의 30-40% 만이 적절하게 적응된 생활을 한다.

 대개 10대에 접어들면 ADHD 아동의 25% 정도는 정상발달로 되돌아가지만, 75% 정도는 학교, 사회, 가정에서 지속적인 부적응 현상을 나타낸다. 특히, 가족 구성원으로서 책임감 회피 및 과제 불이행으로 인해 가족 구성원과의 갈등이 증폭되고, 30% 정도가 고등학교 진학에 실패하며, 대다수가 대학 진학에 실패한다. 그리고 ADHD 성인 환자의 50% 가량이 불안, 우울 등의 정서적 문제, 사회적, 취업상의 문제를 일으킨다. 또한 자살과 사고사의 비율이 일반인보다 높으며 직장을 가질 경우에도 일의 성과와 승진이 뒤지는 것으로 알려져 있다.

 주의력결핍 과잉행동장애의 진단은 어떻게 이루어지나? 

 대부분의 다른 행동질환의 경우와 마찬가지로 ADHD는 아동과 가장 많은 시간을 보내는 보호자에 의해 먼저 감지된다. 단순히 아동의 충동성이 강하고 주의가 산만하다고 하여 ADHD라고 결론내릴 것이 아니라 문제행동이 6개월 이상 지속되고, 학교, 가정, 학원 등의 장면 중2곳 이상에서 관찰될 때 장애를 의심할 수 있다. 또한, 의도적으로 반항하는 아동은 아닌지 정신지체나 뇌손상과 같은 다른 장애로 인한 것은 아닌지를 감별 진단할 필요도 있다.

부모 혹은 교사가 체크해보는 ADHD 평가리스트 (출처)

 아동의 ADHD 여부 판별을 위한 면담에서는 아동에 관한 일반적 사항, 학교생활, 부모 및 가정환경에 관한 내용, 부모-자녀 관계에 대한 정보 등을 폭 넓게 다룬다. 그리고 아동이 부모와 함께 있을 때, 혼자 놀 때, 집에 손님이 있을 때, 숙제 할 때, 공공장소에 갔을 때 등 여러 상황 등에 대해 다양하게 질문을 하게 된다. 문제가 있다면 어떤 행동이 가장 신경에 거슬리는지, 그런 때 대개 어떻게 대응하는지, 거기에 대한 자녀의 반응은 어떠한지도 알아본다. 그리고 갈등 후 어떤 결말이 나는지, 얼마나 자주 일어나며, 어떤 기분이 들고 얼마나 심각한지 등을 평가 한다. 이때 아동과의 직접 면담을 통해 아동이 어떻게 느끼고 있는지도 알아보는 것이 필요하다. 또한 면담만으로 얻을 수 없는 정보를 체계적으로 획득하기 위해 아동행동조사표(Child Behavior Checklist: CBCL)를 사용하여, 아동의 위축, 신체 증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고의 문제, 주의집중 문제, 비행, 공격성 등을 부모가 평정하도록 구성되어 있다. 이런 설문지 외에도 아이의 성적표, 생활기록부, 적성검사 소견, 알림장이나 공책, 일기장 등이 참고로 사용될 수 있다.

주의력결핍 과잉행동장애 아동 역시 부모나 교사등 주변에서 관심을 갖고 지켜봐야 한다.

 정확하고 객관적인 측정을 위해 지적 능력, 각성도와 주의집중력의 측정, 문제해결 능력, 충동성, 현재의 정서상태, 부모와 교사의 평가, 대인관계 양상, 자긍심 등 다양한 측면이 평가된다. ADHD와 특별히 관련된 검사들로는 지능검사(K-ABC, KEDI-WISC), 지속수행 검사 (Continuous Performance Test: CPT), 같은 그림 찾기 (Matching Familiar Figure Test), 위스콘신 카드분류검사 (Wisconsin Card Sorting Test: WCST), 스트룹 검사 (Stroop Word-Color Association Test), 활동수준 측정법, 억제 및 조절능력 검사(신호 정지 검사: Stop Signal Test) 등이 있다.

 확진을 위해서는 의사의 진단과 더불어, 의학적 검사 및 평가가 꼭 필요하다. 기초적으로 시력, 청력 등의 이상 여부를 평가한다. 간질, 유전성 질환, 기타 질환과의 관련성 여부를 확인하기 위해 혈액검사, 소변검사, 뇌파검사, 두부영상검사, 사건유발검사, 염색체 및 유전 자검사 등을 시행할 수 있다. (일반적으로 권고되지는 않는다.) 한편 신경학적 검사(neurological examination)로서 정신상태, 반사능력, 전신감각, 대뇌신경, 운동신경 기능검사가 필요할 수 있다. 특히 체중, 신장, 시력, 청력 등의 신체 검사를 포함한 의학적 검사는 매년 시행되는 것이 바람직 하다. 만일 임상적으로 위험성이 높으면 혈중이나 모발 납농도 측정, 갑상선 기능 검사가 포함될 수 있다. 

A. 위의 두 가지 진단 기준(주의력 결핍 또는 과잉행동/충동성)에서 증상 9가지 중 6가지 이상의 증상이 6개월 이상 지속되는 경우
B. 7세 이전에 증상이 나타난 경우
C. ADHD의 증상이 복수의 생활영역에 부정적 영향을 주는 경우(예: 학교생활 및 가정생활에서 모두 ADHD 증세가 관찰됨)
D. 사회활동, 학업, 업무수행에서의 심각한 장애를 초래하는 명백한 증거보유

DSM-IV에 따른 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)의 진단기준

 가장 일반적으로 쓰이는 진단기준으로 미국정신의학회에서 정한 DSM-Ⅳ기준이 있는데, 이는 소아의 ADHD진단에서는 현재 알려진 가장 최선의 진단 방법이다. 이 진단방법에 따르면, ADHD 증상은 크게 두 가지로 유형화할 수 있고, 각각의 증상은 아래와 표와 같이 세부 증세로 나눠볼 수 있다. 또한 이런 두 가지 유형의 증상은 동시에 어떤 유형이 더 많이 나타나기도 한다. 단지, 청소년기를 거치면서 ADHD가 계속 남아 있는 경우에는 과잉행동 및 충동성의 증상은 사라지고, 주의력 결핍의 증상만 남는 경우가 많은데, 이런 증상을 ADD(Attention Deficit Disorder, 집중력장애)라고 한다. 

주의력결핍 과잉행동장애와 관련된 몇가지 통계자료 

 주의력결핍 과잉행동장애 어떻게 치료해야 할까?

 ADHD가 기능의 모든 부분에 만성적이고 전반적인 장애를 일으키기 때문에 치료 계획도 장기적이고 포괄적이며 아동의 성장에 따라서 변화하는 요구에 유연하게 대처해야 한다. 환자의 증상, 현재의 기능과 가정환경 등의 여러 요소들을 고려하여 포괄적인 치료 계획을 세운 후에 환자의 변화에 따라서 유연하게 변경되어야 한다.

주의력결핍 과잉행동장애 아동들에 대한 치료는 장기적이고 포괄적인 계획하에서 수립되어야 한다.

 미국소아청소년정신의학회와 KACAP에서는 크게 두 가지의 치료 방법을 권고하고 있다. 첫 번째는 FDA에서 허가한 약물치료와 두번째는 행동치료이다. KACAP에서 권고한 한국형 ADHD 아동의 치료는 우선 부작용에 유의하면서 FDA에서 ADHD 치료 약물로 인정한 약물을 사용하는 것을 원칙으로 한다. 약물에 대한 효과가 확실한 경우에는 약물 단독 요법만으로 치료하는 것이 바람직하며, ADHD 증상이 있고 기능 장애를 야기하는 한에는 약물 치료를 지속한다. 약물로 충분한 치료 효과가 없을 경우에는 진단을 재검토해 보고, 행동 요법을 병행하는 것을 고려한다. ADHD 환자가 약물에 적정 반응을 보이지 않거나, 공존질환이 있거나, 가족간 스트레스를 경험할 경우, 약물 치료와 함께 심리사회적 치료를 병행하는 것을 권유하는 방법을 사용한다.

 ADHD 아동을 위한 치료방법 중 가장 보편적으로 사용되는 것은 약물치료이다. 이것은 ADHD의 원인을 중추신경계의 각성 수준이 낮음으로 인해서 신경학적 결함이 생긴 것으로 보고 중추신경흥분제(stimulant medication)를 투여하여 주의집중력을 강화시키는 것으로 약물치료의 효과는 국내외 연구들에 의해 이미 입증된바있다. 약물은 보통 아침에 1회 혹은 아침, 저녁 2회를 복용하며 약의 효과는 4-6시간 정도 지속 된다. ADHD 아동의 80%가 약물치료로 주의집중, 충동성 통제, 과제에 대한 집중 등이 증가하고, 학교에서의 부적절한 행동이 감소할뿐 아니라 약물복용 기간 동안에는 부모나 교사가 아동들을 덜 통제하기 때문에 부모 및 교사와의 긍정적인 상호작용이 증가한다고 한다. 그러나 약물 치료는 그 효과가 오래가지 못하며 ADHD 아동들이 보이는 습관적인 충동행동이나 문제해결 방식을 변화시키고 긍정적인 사회적 행동이나 자기-조절 능력을 학습시키는 데에는 약물치료가 효과적이지 못하다는 제한점도 있다. 또한 ADHD 아동들의 학년이 높아짐에 따라 학업이나 또래관계 형성의 어려움과 좌절감 등의 정서적 문제를 치료하는 데에는 약물치료가 효과적이지 못하다는 문제점들이 제기되면서 이러한 문제들을 보완하기 위해 약물치료와 함께 심리치료 및 상담의 병행 실시가 많이 사용되고 있다. 

 약물치료의 제한점을 보완하기 위해 최근에는 많은 심리치료나 상담을 약물과 병행하고 있는데 ADHD를 가진 아동에서 효과적이라고 증명된 심리사회적 치료법으로는 가족, 학교, 아동에게 초점을 맞춘 것들로 분류가 된다. 뇌기능 이상 외에 여러 사회/환경적 요인들, 특히 가족 갈등, 부모의 부적절한 양육태도, 스트레스 등이 ADHD를 악화시키고 지속시킨다. 따라서 부모교육이 필수적이다. 흔히 ADHD 아동들은 어머니와의 관계에 어려움을 겪는데, 일대일 관계에서 아동은 어머니에게 요구적, 부정적, 비순종적으로 반응하고, 이에 따라 어머니도 역시 아동에게 지시적, 통제적, 부정적으로 반응하는 경향이 있다. 이 관계가 계속 지속될 경우, 어머니는 양육 스트레스 심화, 우울감, 고립감, 무력감을 느끼고, 바람직하지 못한 양육태도를 갖게 된다. 이와 함께 아동들은 품행문제, 반항적 행동을 흔히 갖게 된다. 이런 문제가 결국은 다른 사회적 영역으로 확대되며, 성장 후에도 계속 영향을 미치게 되는 것이다.

<ADHD아동을 다루는 부모의 10계명> - Barkley, 1996

① 자녀에게 보다 즉각적인 반응을 보이고, 그 반응에 대한 결과를 제시하여라.
② 자주 피드백(잦은 칭찬)을 주어라.
③ 더 포괄적이고 강력한 결과 제시하여라.
④ 일관성을 지켜라.
⑤ 부모가 먼저 실천하라.
⑥ 문제 상황에 대해 미리 계획을 세워라 (외출을 발생 상황이나 행동에 대한 이야기).
⑦ 무능력에 대한 통찰을 유지해라.

 학교에 초점을 맞춘 치료법은 학업능력에 목표를 잡아야 한다. 그러나 교실 내에서의 행동과 친구들과의 관계도 역시 중요하다. 가장 적합한 교실의 환경은 아동이 교실의 앞부분, 즉 선생님 가까이 앉아서 덜 주의가 분산되고 집중이 잘되는 구조화된 교실이다. 다니는 학교의 결정도 중요하다. ADHD가 있는 아동의 많은 수가 일반적인 교실에서 수업을 받지만, 일부에서는 개인적인 교습을 필요로 하는 수가 있으며, 일부에서는 지원 프로그램이나 특수 교실을 필요로 하며 복잡한 문제를 가진 아동에서는 특수 학교가 필요하기도 하다.

부모들이 아이들 스스로 극복하도록 돕는것 역시 중요하다.

 ADHD의 일차적 증상과 그로 인한 정서적 부적응으로 ADHD 아동이 또래로부터 따돌림을 당하거나 청소년기의 비행 뿐 아니라 성인기의 사회부적응에까지 영향을 미치므로, 이러한 아동의 대인관계 향상을 위해 인지-행동 수정 기법을 사용하여 ADHD 아동의 인지적인 함을 수정할 필요가 있다. 즉, 주의력결핍과 과잉행동으로 인해 부차적으로 생기는 잘못된 학습습관이나 충동적인 문제해결방식, 체계적이지 못한 사고방식, 비효율적인 분노처리, 공격적이고 자기중심적인 대인관계, 야단을 많이 맞아 자기가치감이 낮아지는 문제 등은 약물로 해결될 수 없기 때문에 약물치료와 함께 아동의 심리사회적인 면을 다루기 위해서 심리치료가 필요한 것이다.

 마무리를 지으며 당부하고 싶은 말,

 ADHD는 소아기에 가장 흔한 정신과적 장애이며 조기에 치료가 가능하지만 그대로 방치를 할 경우 성인기까지 사회적인 문제를 야기한다는 점에 있어 매우 중요하다. 그러나 안타깝게도 아직 일반적으로는 인식이 덜 되어 있고 치료에 대한 편견이 많은 실정이다. 현재 대한민국에는 평균적으로 한 학급 당 적어도 한 두 명은 ADHD 때문에 도움을 필요로 하는 상태이다. 하지만, ADHD에 대한 부모나 교사의 인식 부족으로 많은 ADHD 아동들이 치료의 기회를 놓치고, 주의가 산만하고 활동량이 많은 그들의 특성이 성인이 되면 해결되리라 생각하여 방치되는 경향이 있다. 아동기에 ADHD 증세의 조기발견과 함께 제대로 치료를 받지 않으면 집중력이 떨어져 학습부진아가 될 가능성이 높고, 충동성 조절이 잘 되지 않는 특성으로 단체 생활에 적응하지 못해 ‘왕따’가 되어 학교를 기피하게 되는 원인이 된다. 또한, 청소년기까지 집중력이 부족한 증세가 계속되면, 이에 따라 학업성적이 떨어지고 교우관계도 좋지 못해 비행청소년이 될 가능성이 높다. 따라서 내 아이가 ADHD가 의심이 된다면 조기에 소아 정신과를 방문하는 것이 중요하다.

ADHD를 극복하고 올림픽 수영 8관왕의 업적을 이뤄낸 미국의 수영 황제 마이클 펠프스

 혹시 지난 베이징 올림픽에서 9관왕에 오르며 수영 황제의 면모를 유감없이 보여주었던 펠프스를 기억하는가? 펠프스의 어머니 데비는 펠프스가 7살 되던 해 남편 프레드와 이혼했다. 그리고 홀로 세자녀를 키웠다. 데비가 이혼하던 해 펠프스는 주의력결핍 과다행동장애(ADHD)라는 병을 앓았으며 그 병을 다스리기 위해 수영을 시작했다. 어머니와 누나 등 가족들은 펠프스의 이런 장애를 극복시켜 주기 위해 물을 무서워하는 그에게 끊임없이 자신감을 심어 주었고, 물 속에 얼굴을 담그지 못하자 자유형이 아닌 배영을 먼저 배우도록 했다. 수영선수 출신 누나들도 펠프스를 지도하면서 펠프스가 수영에 자질이 있다는 것을 알게 됐고 본격적인 수영선수로의 길을 걸을 수 있도록 후원했다. 어머니는 매일 새벽에 깨워 훈련에 내보냈고 수없이 벌어진 시합을 내내 지켜봤다. 경기에서 진 펠프스의 짜증을 받아주는 것도 일이었다. 어쩌면 펠프스의 수영 황제 등극은 이같은 가족들의 숨은 노력이 있었기에 가능했을런지도 모른다.

ADHD 아동들에게는 부모, 교사들의 주의깊은 관찰과 배려가 필요하다. (출처)

 현재 ADHD의 치료법으로 가장 중요하고 보편적인 것은 약물치료로서 미국의 경우 ADHD 아동의 약 60-90%가 학령기 동안 약물치료를 받고 있으며, 그 사용량 또한 급속도로 증가하고 있다. 약물치료는 ADHD의 핵심증상에 영향을 미쳐 집중력을 향상시키고, 충동성 및 문제행동을 개선해주지만 대인관계, 자아개념, 사회성 등 2차적 영역의 문제점은 약물로 개선할 수 있는 성격이 아니다. 뇌기능 외에 여러 사회/환경적 요인들, 특히 가족갈등, 부모의 부적절한 양육태도, 스트레스 등이 ADHD를 악화시키고 지속시킨다. 따라서 ADHD에 있어서 이런 2차적 영역의 문제점을 포함한 종합적 치료효과를 높이기 위해서는 펠프스의 사례에서와 같이 부모들이 ADHD 아동의 행동의 밑바탕에 깔려 있는 원인 및 개념을 이해하고, 양육 기술과 아동의 문제 행동을 다루는 기술을 향상시키기 위해서 함께 노력해야 할 것이다.